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澳大利亚体检表详细介绍
浏览次数:1805 次发布时间:2015/5/10 10:29:20来源:中国出国劳务信息网

    以下是澳大利亚签证申请中体检部分的160和26表格,以方便准备留学的朋友参阅。

    澳大利亚签证申请的体检表(表26)[Medical examination for an Australian visa (Form26)]

    此表格供澳大利亚签证的申请人的体检用,如需要进一步详细的资料,请参阅表1071i(永久进入澳大利亚的健康要求)和表1163i(暂时进入澳大利亚的健康要求)。

    艾滋病病毒检验[HIV testing]

    1.永久进入申请[Permanent entry]——所有大于15岁(包括15岁)的申请永久进入澳大利亚的人都必须接受艾滋病病毒检验,如果不到15岁的永久进入澳大利亚的申请人是被收养、输过血或者有其他临床表现的,也必须接受检查。

    2.暂时进入申请[Temporary entry]——对于暂时进入澳大利亚的申请人没有正式的接受检查的要求,但是特殊群体除外(根据部门的建议手册,可能有所改变),或者医生发现有某些迹象表明需要检查。

    海外申请人[Overseas applicants]

    如果血样被要求进行乙肝病毒和艾滋病病毒的检验,而体检中心没有相关的设备,那么申请人就要在体检之前到指定的实验室进行检查。

    体检所要携带的物品:[What to bring to the examination]

    1.有效护照[valid passport];

    2.定制的框架眼睛或者隐形眼镜(如果需要的话)[ any prescription spectacles or contact lenses that you may wear];

    3.如果已知有疾病,请带上现有的专家报告[Where you have a known medical condition,any existing specialist reports]。

    对于女性[For women]

    女性应避免在经期接受体检。

    关于该表提供的信息[About the information you give in this form]

    移民局根据1958年的移民法案有权得到该表的相关信息。该表提供的信息,包括艾滋病病毒检验结果,都将用于澳大利亚签证申请的健康评估。艾滋病病毒检验呈阳性或其他的检验结果并不会直接导致拒签。相关的结果可能提供给联邦、州或地区的健康机构。此份表格所提供的信息也可能被送到相关的授权部门,例如收养,边境管理,商务技术,公民资格,教育,健康评估,健康保险,健康服务,法律执行,养老金支付,税务,决策,未成年人保护和移民局等机构。个人信息保护条款993i将会告知可能的得到您的个人信息的相关部门。

    表格第一页照片左边由医生填写,就是护照号[passport number];照片下边的部分,自己填写;你的全名(同护照上一致)[Your full name(as it appears in your passport)]:

    1.姓:[Family name];

    2.名:[Given name];

    3.性别[Sex]:男[male]/女[female];

    4.出生日期[Date of birth]:日[DAY]、月[MONTH],年[YEAR]。

    如何完成此表[ How to complete this form]

    申请人[Applicant]

    ☆请在参加体检之前,完成上边表格中个人信息部分,以及表格的A和D部分[Complete personal details above,Parts A and D before attending the medical examination];

    ☆请在医生在场的情况下,完成表格的B部分[Complete Part B in the presence of the examining doctor];

    体检医生[Medical Examiner]

    ☆请在表格上和照片上方做标记(请不要涂抹照片),证明检查者确为申请人,包括验证日期;

    ☆查阅有效护照,并记录护照号码(在照片的旁边);

    ☆协助申请人完成表格B部分;

    ☆完成表格C部分。

    做血液检查的人员[Person taking blood]

    请在表格上和照片的底部做标记(请不要涂抹照片),证实检查人确为申请人,包括验证日期。

    官方使用[Office use only]

    A部分——申请人的详细资料[ Part A-Applicant’s details]请申请人在参加体检之前完成该部分;请用钢笔,并用英语的大写字母清晰填写。[To be completed by the applicant before attending the medical examination. Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS.]

    1.全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name];

    2. 住址[Your residential address]、邮编[postcode];

    3. 白天的联系电话[Daytime telephone number]、国家代码[country code]、地区代码(区号)[area code]、号码[number];

    4. 性别[Sex]、男[Male]、女[Female];

    5. 出生日期[ Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR];

    6. 在澳大利亚计划的工作或活动(大概意思就是去干什么)[intended occupation/activity in Australia];

    7. 最近5年的工作是什么(就是说以前是干什么的)[previous occupations in the last 5 years];

    8. 最近的5年你在哪个国家居住[countries in which you have lived in the last 5 years];

    9. 如果你在澳大利亚居住:[if you live in Australia]:

    ☆你来了多久了[How long have been here?] 年[YEARS] 月[MONTHS];

    ☆你现在持有的是哪种签证[ what visa subclass do you currently hold];

    10. 你准备在澳大利亚逗留多长时间[ How long do you intend staying in Australia]:

    ☆永久[Permanently](包括非移民申请)[including non migrating applicant];

    ☆暂时[Temporarily]:多长时间?[For how long?] 年[YEARS]、月[MONTHS];

    11. 你申请哪种签证?[For which visa class are you applying?];

    12. 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请? [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

    ☆没有[no] 你将向哪个办事处提出申请? [At which office do you intend to lodge an application?];

    ☆是的[yes] 哪个办事处?[which office?];

    13. 你是否是[Are you]:

    ☆被澳大利亚居民收养的儿童?[a child for adoption by an Australian resident?]

    ☆无监护人的难民儿童?[an unaccompanied minor refugee child?]

    ☆曾经居住过或者正在居住露营的难民?[a refugee who has lived or is living in a camp?]

    14. 在澳大利亚,你将会:[in Australia, will you be: ]

    ☆参加或者教授课程[attending or teaching classes?]

    ☆加入健康保护组织[involved in health care]

    ☆加入儿童保护或者孤儿救助[involved in childcare/creche?]

    15. 你是否曾经:[Have you EVER had]

    ☆动过手术[an operation];

    ☆因为某些原因而住院治疗[hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason];

    ☆肺结核或者是不正常的胸透,咳血,或接触过肺结核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray, or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis];

    ☆惊阙或癫痫[convulsions, fits or epilepsy];

    ☆焦虑,压抑,紧张为主述需要治疗[anxiety, depression or nervous complaints requiring treatment];

    ☆因为精神上的疾病需要入院治疗,或者见精神病医生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist];

    ☆高血压,心脏病,喘不上气或者胸痛.[high blood pressure, heart trouble, breathlessness and/or chest pain?];

    ☆背部,颈部或关节疼痛[pain in back, neck or any joint];

    ☆胃疼,消化不良或者烧心[stomach pains, indigestion or heart burn];

    ☆得传染性疾病持续两个星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks];

    ☆肾脏或膀胱问题[kidney or bladder disease or complaint];

    ☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine];

    ☆任何疾病超过两个星期,或者以上未提及的周期性疾病[any illness, injury or medical condition lasting more than 2 weeks,or a recurring condition not mentioned above];

    ☆最近5年内,任何内科的,外科的或精神上疾病的治疗[any medical, physical, psychological or other treatment in the last 5 years];

    16. 请回答以下问题:[please answer the following questions](任何回答”是”的问题,你都必须提供所有的详细相关材料,包括日期)

    ☆你是否服正在服用药物,或者接受治疗[are you taking any pills, medicine or having other treatment];

    ☆你是否曾经服药上瘾,或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally];

    ☆是否饮酒,饮多少[do you consume alcohol, how much?];

    ☆是否正在或者曾经吸烟,吸多少[do you smoke, or have you ever smoked tobacco? How much?];

    ☆你是否有身体的或者智力的缺陷,会影响到你谋生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself];

    ☆是否因为医学的原因接受抚恤金[do you receive a pension for medical reasons];

    如果是的话,请给出详细诊断报告,抚恤金的期限,最后被雇佣的日期,工作能力的限制和对未来的展望[give details of diagnosis,duration of pension,date last employed,restrictions on ability to work and outlook for the future]。

    17. 女性申请人[For female applicants]:

    ☆你是否怀孕?[are you pregnant?];

    ☆否[No]; 

    ☆是[Yes],预产期是什么时候?[What is the expected due date?];

    ☆日[DAY],月[MONTH],年[YEAR];

    ☆有何妊娠并发症吗?[Have there been any complications with this pregnancy];

    ☆否[No];

    ☆是[Yes]如果有,请给出详细情况[Give details]。

    B部分—申请人的声明(Part B—Applicant’s declaration):

    请在体检医生在场的情况下签名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。

    注意:体检医生必须确定申请人已经填写完毕了表格A部分—关于申请人的详细信息,父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字;除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容,他才能够自己签字。

    18.我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]

    ☆申请人签字[Applicant’s signature];

    ☆日期[date]:日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR];

    ☆父母或监护人的姓名[Name of parent or guardian];

    ☆与申请人的关系[ Relationship to applicant]。

    C部分—体检医生的检查结果[Part C—Examining doctor’s findings]:

    体检医生的职责是根据以下问题,对澳大利亚签证申请人进行体检并填写这份表格中关于申请人的健康状况部分,只有相关的澳大利亚官方授权机构才有权推荐或者决定申请人的健康状况是否符合澳大利亚的入境条件。

    ☆请用英文回答以下的所有问题。[please answer ALL questions in English];

    ☆请清晰填写,字迹模糊的表格将会被返回并予以澄清;

    ☆只要申请人在表格A的问题15(a)和16(f)回答的是“是”,请详细记录并陈述相关的检查结果;

    ☆以下的所有问题不得有遗漏,任何表格没有涉及到的问题都要仔细辨认,并且详细记录;

    ☆如果,你(体检医生)认为专家的检查报告更加合适,请提出。但是,只有在该表格或者指导手册中提到的报告,才能在此阶段作出要求;

    ☆对于艾滋病病毒和乙肝病毒的检验,请保证根据当地的安排,在检验前和检验后进行咨询,包括建议那些与乙肝呈阳性的人员有亲密接触的申请人接种;

    ☆父母应当陪伴儿童进行检查[parents should be present when children are examined];

    ☆是否提供陪护?[has a chaperone been offered];

    ☆检查过程中是否有陪护在场?[was a chaperone present during the examination]:

    1.身高,体重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS];2岁以下幼童的头围,[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES];

    2.心血管系统[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[ Abnormal]、详细内容[give details]:请纪录以下情况,如心杂音,心力衰竭,其他心脏异常,心律不齐,或者周围脉搏不正常[Record any evidence of heart murmurs, cardiac failure, other heart abnormality, irregularity of rhythm, or abnormality of peripheral pulses];

    血压(要求所有11岁以上的申请人)[Blood pressure (required for all persons 11years or over)]、收缩压[SYSTOLIC]、舒张压[DIASTOLIC];

    注意:如果反复的测量结果均超出了以下的范围,请附上心脏病专家的检查报告。

    ☆40岁以下——140/90mmHg(毫米汞柱);

    ☆41岁到64岁——150/90mmHg(毫米汞柱);

    ☆65岁以上——160/90mmHg(毫米汞柱);

    3.如果发现以下问题方面的不正常,你必须提供详细的检查结果。

    ☆呼吸系统 [Respiratory system];

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

    对于正在或者以前得过肺结核的申请人,提供日期和治疗时间,以及使用过的药物的名称、强度和剂量。请附上以前的X胸片。

    4.神经系统[ Nervous system]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

    5.精神状况[Mental state]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

    6.智力状况[Intelligence]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal];

    ☆5岁以下儿童的智力发展状况[Developmental milestones (if less than 5 years of age)],正常[Normal]/不正常[Abnormal];

    7.消化道和肛门[Gastrointestinal system including hernial orifices]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    8.运动系统(对于所有60岁以上的人,运动灵活性必须包括)[Locomotors system/physical build(for all persons over 60, information on mobility must be included)]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    9.皮肤和淋巴结[Skin and lymph nodes]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    10.乳腺检查,如果有临床表现[Breast examination where clinically indicated]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    11.内分泌系统[Endocrine system]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    12.吸毒迹象(例如静脉注射的痕迹)[Evidence of drug taking, eg. Venous puncture marks]

    ☆没有[Absent]/有[Present]

    13.耳/鼻/喉/口腔/牙齿[Ear/nose/throat/mouth/teeth]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    14.听力 [Hearing]

    ☆右[right]:正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    ☆左 [left]:正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    15.视力[Eyes(including funduscopy)](包括眼底检查)

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    ☆视力敏锐度 [Visual acuity (preferably using Snellen’s or equivalent)]:

    未校正的[ Uncorrected],右[Right],左[Left];

    校正后的[ Corrected],右[Right],左[Left];

    ☆阅读视觉[Reading vision]:正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    即使是对于那些过于幼小而不能进行以上测试的,适当的内容也一定要填写;如果申请人没有可以矫正的透镜,或者较好的眼睛的矫正后是少于6/12,小孔闭塞工具将被用来检测矫正视力;注意:眼底检查并不一定要求放大,检查直接使用检眼底检查法。

    另外还要注意:如果较好的眼睛的矫正视力仍然低于6/12,或者现有或曾经得过白内障[cataract]、外科损伤[trauma]、青光眼[glaucoma]等疾病,必须附上眼科专家的检查报告。

    16.乙肝抗体检验[Hepatitis B antigen blood test],参加检验并附上结果[To be undertaken and results attached for]:

    ☆孕妇[pregnant women]

    ☆由澳大利亚居民收养的儿童(见A部分的问题13(a))

    ☆无监护人的儿童难民(见A部分的问题13(b))

    ☆有临床表现的人:

    检查结果阴性[Test result negative];

    检查结果阳性[Test result positive];

    17.艾滋病病毒检验 [Human Immunodeficiency Virus test],参加检查并附上结果:

    ☆要申请永久居留澳大利亚的人(见A部分的问题10),只要是15岁以上的,和所有15岁以下的儿童,如果:

    (i) 他是由澳大利亚居民收养的(见A部分的问题13(a)),或者

    (ii)无监护人的儿童难民(见A部分的问题13(b)),或者

    (iii) 有过输血史

    (iv) 有其他临床表现

    ☆其他有特殊规定的人

    ☆其他有临床表现的人

    注意:检验前的咨询和对检验后呈阳性的申请人的咨询是强制性要求的。

    ☆艾滋病病毒检验,如果最初的检验是呈阳性,请进行再次检验。[HIV test. If the initial test is positive, please repeat and perform Western Blot.]

    检验结果呈阴性 [Test result negative];

    检验结果呈阳性 [Test result positive];

    18.如果申请人11岁以上,X光胸片的检查结果如何?[if the person is 11 or more years of age what is the chest x-ray result]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    19.尿检 [Urinalysis]:所有大于5岁和5岁以下但有临床表现的人都要求进行检查。

    一旦有微量或更多的蛋白质,血,或葡萄糖被发现,立即进行再次检验。如果仍然呈阳性,根据情况附上尿液显微敏感性、肌氨酸酐免疫血清或葡萄糖检验报告;对于女性,由于经期造成的不正常检验结果,请于经期结束后再次进行尿检。

    ☆血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar],如果日后再次检验,需填写[if test is repeated at a later date]:

    日期[Date repeated]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR];

    血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar];

    20.性病检验 [VDRL test],参加检查并附上性病检查或者等同检验的报告:

    ☆15岁以上的正在住或者曾经住过露营区的难民;

    ☆其他有临床表现的人;

    ☆如果需要生殖器或内部检查,请交给相关的专家;

    检查结果呈阴性[Test result negative];

    检查结果呈阳性[Test result positive];

    21.是否有外科的或者神经方面的问题影响申请人:[are there any physical or mental conditions which would prevent this person from]

    ☆获得全职工作(在工作年龄)[gaining full employment if of working age]:

    没有[No]/有[Yes]

    ☆独立生活[living independently]

    没有[No]/有[Yes]

    22.建议:请认真考虑以上你为申请人做的检查。如果病史,检查和X光胸片中有显著的问题,请斟酌。“显著的”的定义是对当前或未来有潜在的影响。

    注意:这并不是对于申请人健康标准的评级。

    ☆没有发现显著的病史和不正常情况,对于11岁以上的人必须考虑X光胸片。[No significant history or abnormal findings present. For applicants 11 or more years of age, the chest x-ray must also be taken into account]

    ☆发现显著的病史和不正常情况,请列举显著的病史和不正常情况。[Significant history or abnormal findings present, please list significant history or abnormal findings]

    23.声明[ Declaration],这个声明必须由进行体检的医生签字,并且注明日期:

    ☆我声明,我对申请人进行了体检,并且真实、准确的进行了纪录。

    ☆体检医生的签名:[Examining doctor’s signature]

    ☆日期[Date of examination]:日[DAY]月[NONTH]年[YEAR]

    ☆全名:(请仔细拼写)[full name, please print]

    ☆体检地:[Place of examination]

    ☆联系电话:[Contact telephone number]

    ☆国家代码[COUNTRY CODE],地区代码[AREA CODE] 号码[NUMBER]

    ☆体检医生请注意:[To the medical examiner]

    请把这份填写完毕的表26和相关的报告(如果有的话),装入附带的信封中;所有的文件都要封入信封,然后封入X光片的包中,文件包将通过挂号信或速递的方式直接寄到信封上标明的澳大利亚政府办事处(文件不能直接交给申请人本人或者中介,除非发放签证的办事处,或移民局的办事处,或澳大利亚健康服务部门有明确的安排)。

    注意:[Note]虽然澳大利亚没有强制要求接种疫苗,但是强烈建议父母要为儿童进行肺结核、百日咳、白喉、破伤风、小儿麻痹症、腮腺炎、麻疹和风疹的疫苗接种;请根据情况对儿童的父母进行咨询,建议他们在去澳大利亚之前给儿童进行接种,并携带接种的相关纪录。

    D部分—申请人完成[Part D—Applicant to complete],在参加体检之前,[Before you attend the medical examination]:

    ☆请填以下表格中的姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

    ☆回答以下的问题[complete the question below]:

    ☆这个信封提供的是关于谁的个人体检资料:[This envelope contains private medical documentation concerning]

    姓[Family name];

    名[Given name];

    住址:[Address]、邮编[POSTCODE];

    ☆与这次体检的相关的签证申请是否已经提交到澳大利亚政府办事处:[Has the application to which this medical examination is related, already been submitted to an Australian Government office?]

    没有[No]

    ☆在你体检之后,医生将会把全部的体检资料放入信封,然后交给处理签证申请的办事处;注意:如果你的体检是在澳大利亚,并由HAS完成,那么通常你的文件会直接交给本人;

    ☆你必须确保这个密封的信封同签证申请一同递交;

    ☆如果你不是提交签证申请的人,请把这个密封的信封交给提交申请的人或者中介;注意:如果你还没有提交申请,请注意填写A部分的问题12:

    是的[Yes]  

    相关办事处的名称和地址[Name and address of office concerned] 

    邮编[postcode]

    我的文件号是:[my file number is]

    一旦密封,此信封只能由澳大利亚政府办事处在评审签证申请的时候打开[Once sealed, this envelope is to be opened only at the Australian Government office processing the application]。

    澳大利亚签证申请人的胸部X光放射线学报告(160表)Radiological report on chest x-ray of an Applicant for an Australian visa (Form 160):

    如何完成此表:[How to complete this form]

    ☆申请人:[Applicant]

    请申请人在参加放射线检查之前完成表格的A和E部分

    请在放射线技师在场时完成表格的B部分

    ☆放射线技师:[Radiographer]

    请在表格上方和照片上方做标记(请不要涂抹照片),证明检查者确为申请人,包括验证日期;

    查阅有效护照,并记录护照号码;

    协助申请人完成表格B部分;

    完成表格C部分;

    ☆放射线家:[Radiologist]

    完成表格D部分

    关于此表格的信息[About the information you give in this form]:

    移民及多文化和本土事务部(大概就是移民局之类的地方)根据1958年的移民法案有权得到本表格的相关信息,本表格所提供的相关信息将被用于您的澳大利亚签证申请的健康状况评估,检验结果并不会必定导致拒签,您的检查结果也可能被送到相关的联邦,州或地区的健康机构。

    此份表格所提供的信息也可能被送到相关的授权部门,例如收养,边境管理,商务技术,公民资格,教育,健康评估,健康保险,健康服务,法律执行,养老金支付,税务,决策,未成年人保护和移民局等机构,个人信息保护条款993i将会告知可能的得到您的个人信息的相关部门。

    检查所需携带的物品:[What to bring to the examination]

    您的有效护照,为了确定身份所用。[Your valid passport for identification (if you hold one)]

    如果有的话,请带上以往的X光胸片。[Old chest x-rays if you have them.](第一页表格的右上方,照片附近,由放射线技师填写,是申请人的护照号)

    A部分(Part A)—申请人详细资料[Applicant’s details]

    请在参加放射线检查前完成此部分,请使用钢笔并用英文大写字母清晰填写。

    1.你的全名[Your full name](和护照上显示的一致)[as it appears in your passport]

    ☆姓[Family name]

    ☆名[Given name]

    2.你的住址[Your residential address] (邮政编码[POSTCODE])

    3.白天电话号码[Daytime telephone number]:

    ☆国家代码[COUNTRY CODE]、地区代码[AREA CODE]、号码[NUMBER]

    4. 出生日期[Date of birth]

    ☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

    5. 性别[Sex]:男[Male]/女[Female]

    6. 你要在澳大利亚逗留多久?[How long do you intend staying in Australia?]

    ☆永久[Permanently](包括非移民申请人)[including non migrating applicant];

    ☆暂时[Temporarily]:多长时间[for how long?]、年[YEARS]、月[MONTHS]

    7. 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请? [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

    ☆没有[no]

    ☆你将向办事处提出申请?[At which office do you intend to lodge an application?]

    是的[yes]

    ☆哪个办事处?[which office?]

    8. 申请哪种签证?[Visa class to be applied for]

    B部分[Part B]——申请人声明[Application’s declaration]

    请当着放射线技师的面,签字并填写日期。注意:父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字。除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容,他才能够自己签字。

    9.我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]

    ☆申请人签字[Applicant’s signature]

    ☆日期[date]:日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

    C部分[Part C]——放射线技师填写[Radiographer to complete]

    请提供大张的前后(大概是前胸后背的意思)胶片,要么提供最小100毫米的胶片,X光胶片要注明检查的日期,申请人的全名,和文档号(如果有的话)。这些信息可以在胶片的冲洗过程中自动标示,也可以用白色墨水笔写上。

    如果被检查人怀孕,胶片必须是全幅尺码,照射部分必须受到严格限制,而且腹部必须有遮盖。如果怀孕的申请人不想照X光片,请注明并返还表格,可参考历史纪录或肺结核的诊断证明。

    1.X光日期[Date of x-ray]

    2.申请人是否怀孕?[Is this person pregnant?]

    3.放射线技师的声明[ Radiographer’s certification]

    ☆我证明我对该申请人实施了X光照射,并检查了该表格的照片和签字。

    ☆放射线技师的签名[Radiographer’s signature]

    ☆日期[Date]

    D部分[Part D]——放射线专家完成[Radiologist to complete](个人理解是,放射线技师只管拍片子,而看片子上边有没有病是由放射线专家来完成)

    ☆请使用钢笔并用英文认真填写。字迹模糊者将被返还。

    ☆任何方面的不正常都应有纪录。[Comment is required on any and all aspects found not to be entirely normal]

    ☆(所有不正常的部分要给予详细地描述)[Give a full description of all abnormal findings]

    1.骨骼和软组织[skeleton and soft issue]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    2.心脏投影[cardiac shadow]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    3.淋巴腺[lymphatic glands]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    4.半隔膜和肋骨膈角[Hemidiaphragms and costophrenic angles]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    5.肺部[lung fields]

    ☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    6.肺结核[evidence of TB]

    ☆未显示[Absent]/显示[Present]

    7. 其他不正常情况 [Details of other abnormalities]

    8. 放射线专家的声明[Radiologist’s declaration]

    ☆我声明我已经检查了X光片并真实记录了检查结果。

    ☆放射线专家签名,日期

    ☆全名(请认真填写)

    ☆地址,联系电话

    ☆放射线专家请注意: [To the Radiologist]

    请将填写完毕的160表格放入附带的信封中。封上信封,并在封口处签名或盖上橡皮章。如果不在澳大利亚本土,请把这个信封附带X光片放入一个外层信封。如果在澳大利亚本土,就不用附带X光片。请把这个信封返还给:直接交给信封上表示的澳大利亚政府办事处,若没有标明地址交给申请人本人;或者若在澳大利亚本土检查的,根据HSA的地区安排。

    E部分[Part E]——申请人完成[Applicant to complete]

    在你参加放射线检查之前:[Before you attend the radiological examination]

    在下表中填写姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

    回答下边的问题[complete the question below]

    这个信封是关于谁的私人医疗档案:[this envelop contains private medical documentation concerning:]

    ☆姓[family name]

    ☆名[given name]

    ☆地址[address]邮编[postcode]

    关于澳大利亚签证申请人[in relation to an application for an Australian visa]

    ☆这份关于放射线检查的申请是否已经提交澳大利亚政府办事处?[Has the application to which this radiological examination is related, already been submitted to an Australian Government office?]

    ☆没有[no]

    如果在澳大利亚本土以外,在检查以后,放射线专家将把你的所有医疗文件放入这个信封(附带X光片)并交到你所提供的以上地址。[If outside Australia after your examination, the radiologist will place all your medical documents into this envelope and forward it to you, with the x-ray attached, at the address you have given above.]

    当你提交签证申请时,请务必把这个未开封的信封和X光片一同提交[you must make sure that this unopened envelope and x-ray (if attached) accompanies the application for an Australian visa when it is submitted.]

    如果你不是申请提交人,请务必把此信封和X光片交给申请人或者中介人。[If you are not the person submitting the application, make sure this unopened envelope and x-ray (if attached) is given to the person or agent who will be submitting the application.]

    注意:如果你还没有提交申请,请注意填写A部分的问题7。[Note-if you have not lodged the application, ensure that Question 7 of Part A is complete.]

    ☆是的[Yes]

    ☆相关办事处的名称和地址[name and address of office concerned]

    ☆我的档案号是[my file number is]

    一旦封口,该信封只能由医生小组或澳大利亚政府办事处在审核过程中开封。[Once sealed, this envelope is to be opened only by a panel doctor or the Australian Government office processing the application]

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